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老年人扩张型心肌病的病因

导 语病因感染因素(30%):在病因中占重要位置,认为本病为病毒性心肌炎的远期结果或后遗症,约1/5的病人在DCM之前患过严重的流感综合征,在部分病人心肌活检标本中可...

老年人扩张型心肌病的病因

病因

感染因素(30%):

在病因中占重要位置,认为本病为病毒性心肌炎的远期结果或后遗症,约1/5的病人在DCM之前患过严重的流感综合征,在部分病人心肌活检标本中可观察到病毒颗粒,而且发现在该组病人柯萨奇B3病毒抗体滴度明显高于健康人,动物实验发现,以肠道病毒感染小鼠引起的病毒性心肌炎,伴有持久的免疫功能异常,最后形成DCM,急性病毒性心肌炎患者经长期随访,6~48%可转变为DCM,有报道慢性病毒性心肌炎经随诊1~8年后发展为DCM者占该组DCM总数的30%左右,O’Connell和Kenllund列出常见的20种病毒可引起心肌炎,柯萨奇A,B病毒,埃可病毒,流感病毒A,B,脊髓灰质炎病毒,单纯疱疹病毒,带状疱疹病毒,EB病毒,非洲淋巴细胞瘤病毒,轮状病毒,狂犬病病毒,乙肝病毒,虫媒病毒,Junim病毒,人类艾滋病毒,以柯萨奇病毒感染后发展为DCM最多见。

自身免疫反应(30%):

近10年来,DCM发病的免疫-分子机制研究,提出了病毒/免疫学说,DCM的免疫异常,包括对心肌细胞的体液和细胞自动免疫异常反应性,自身清除细胞活性下降及异常的抑制细胞活性,目前认为免疫介导的损伤是DCM的病因及发病机制。总之,自身免疫过程,引起分子水平上的心肌细胞结构和功能紊乱,可能引起DCM发病的重要机理之一。

遗传因素(10%):

约20%的DCM有家族性发病趋向,但是比肥厚性心肌病(HCM)少见,家族性DCM主要是常染色体显性遗传的基因疾病,肌凝蛋白重链(α,β-MHL)基因异常不仅见于HCM,同样也见于DCM患者,已发现DCM患者心肌组织有胎儿型肌凝蛋白重链,这种胎儿型肌凝蛋白的重新表达与DCM发病相关,Mtmtoni指出DCM的致病基因在于肌营养不良蛋白(dystropin)基因缺陷,并突出侵犯心脏,使心肌细胞的膜性细胞支架断裂,终于形成DCM,在DCM中还发现HLA-DR4及A11,B12等染色体数目增多,且伴有Ts细胞功能低下,是DCM的高危携带者。

心肌能量代谢失调(20%):

能量代谢是维持心肌细胞结构和功能正常的基本保证,心肌细胞内能量代谢及提供的高能磷酸键直接与膜通道蛋白,收缩蛋白,受体以及蛋白激酶的磷酸化与去磷酸化过程相似,这一过程几乎涉及心肌细胞内的全部调节和生命功能,心肌病仓鼠(HCM和DCM)心肌内ATP量较同龄对照鼠低28%,直接测定DCM病人心肌内CK活力下降30%~50%,CK合成ATP的底物磷酸肌酸下降60%;磁共振成像(31pNMR)和PET检测心力衰竭动物CK活性下降,ATP,CK量减少。

其他因素(10%):

近年来资料显示,慢性心力衰竭患者肾上腺神经系统活性呈局部变化,心脏,肾脏及外周神经肾上腺素活性增高,心脏组织去甲肾上腺素能神经密度减低,DCM的G受体蛋白腺苷环化酶(receptor-G proteinadenylase-cyclase,RGC)复合物常发生明显变化,严重心衰时β1受体密度减少60%~70%,β2受体密度无变化,但是由于β2受体解离,β2受体激动剂反应性下降约30%,抑制性Gi蛋白活性增高30%~40%,β2受体解离也许与Gi蛋白活性增高有关,β受体解离在梗死后心肌病变明显,β1受体下调,β2受体解离及组织型去甲肾上腺素低下可表现在DCM,梗死后心肌病变和心肌负荷过重所引起的心力衰竭中,RGC系统是药物调节β肾上腺素能途径的重要目标。

发病机制

DCM时主要以心脏泵血障碍为特征,DCM患者因心肌病变,心脏各部心肌的收缩协调失衡,使心肌收缩力减弱,心排血量减少,早期可通过心率增快来代偿,晚期心搏量和心排血量减少,心室舒张和收缩末期容量增多,射血分数降低,心脏逐渐扩大,造成二尖瓣与三尖瓣相对性关闭不全,由于心室舒张末压增高,心房压也增高,肺循环和体循环静脉压也增高并淤血,发生充血性心力衰竭,晚期由于肺小动脉病变及肺小动脉反复发生血栓栓塞,可导致肺动脉高压,而使右心衰竭的表现更突出,此外,心肌纤维化病变可累及窦房结起搏点及传导系统,可发生各种心律失常,心排血量减少使肾脏灌注不足,刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统,加重周围血管阻力,使心排血量更加减少。

老年患者的病理生理改变更为突出,因心室储血量增多,血流缓慢,利于附壁血栓的形成,可引起脑,肺,肾,四肢等心脏外脏器栓塞,如并发肺动脉栓塞,则右心负荷进一步加重。

心肌色泽苍白,松弛,心脏扩大,心室扩大比心房明显,左心室尤著,心脏扩大常是正常人的2倍以上,有一定程度的心肌肥厚,是继发于心脏扩张所致,心脏重量增加,一般成人病例心脏重量常为400~750g,少数超过100%,二尖瓣和三尖瓣环增大,偶尔有瓣叶边缘增厚,在心室腔内两侧可见多个小瘢痕,较大瘢痕纤维灶常见于乳头肌及心室壁内侧1/2处,至局部变薄至3mm以下,50%~70%的尸检可见心脏各腔内有附壁血栓,左心室心尖部最多见,容易发生肺循环及体循环栓塞。

光镜下,病变心肌以灶性纤维化为主,偶有小块坏死,心肌细胞有不同程度的肥大,萎缩,空泡变性及嗜碱变性,肌细胞间纤维组织增厚,间质不同程度增厚,血管及心肌细胞周围有广泛的,大小不等的纤维化病灶和淋巴细胞浸润。

电镜下可见肌原纤维含量减少,线粒体增大,增多,嵴断裂或消失,肌浆网扩张,糖原增多,核增大,核膜折叠,变形,间质增厚有水肿,胶原纤维增多,组织化学检查,琥珀酸脱氢酶,膦酸酯酶和糖原不同程度减少,钙依赖性ATP酶,马来酸脱氢酶,谷氨酸脱氢酶和5’核苷酸酶减少,但LDH及LDH5含量增高,反映了心脏结构和代谢功能的改变。

    温馨提示:本文内容仅供参考,不作为医疗诊断依据。

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